Carta al Médico Remitente / Correspondiente

Estimado/a Dr. Juan Pérez: Muchas gracias por su derivación de María García en relación con dolor torácico. Como usted sabe, María García es una mujer de 68 años con los siguientes antecedentes médicos: ANTECEDENTES CARDIOLÓGICOS: * Hipertensión * Dislipidemia * Infarto de miocardio previo OTROS ANTECEDENTES MÉDICOS: * Diabetes Mellitus tipo 2 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: * Tabaquismo * Hipertensión * Dislipidemia ANTECEDENTES SOCIALES: María es exfumadora, habiendo dejado de fumar hace 10 años. Consume alcohol socialmente. Trabaja como profesora. ALERGIAS/INTOLERANCIAS CONOCIDAS: * Alergia a la penicilina MEDICACIÓN CARDIOLÓGICA: * Aspirina 100mg diarios * Atorvastatina 20mg diarios * Lisinopril 10mg diarios OTROS MEDICAMENTOS: * Metformina 1000mg dos veces al día ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre con enfermedad coronaria a los 65 años. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: La paciente se presenta con dolor torácico opresivo que comenzó hace dos horas, irradiado al brazo izquierdo, acompañado de disnea. Refiere que el dolor se alivia parcialmente con reposo. REVISIÓN POR SISTEMAS: * Cardiovascular: Dolor torácico, disnea. * Respiratorio: Sin otros síntomas. * Gastrointestinal: Sin síntomas. * Neurológico: Sin síntomas. EXAMEN FÍSICO: Presión arterial: 160/90 mmHg, frecuencia cardíaca: 90 lpm, saturación de oxígeno: 96% con aire ambiente. Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Edema en miembros inferiores. INVESTIGACIONES: * ECG: Elevación del segmento ST en derivaciones anteriores. * Troponina I: Elevada. EVALUACIÓN Y PLAN: 1. Diagnóstico: Síndrome coronario agudo con elevación del ST. Plan: Ingreso inmediato a la unidad coronaria. Administración de oxígeno, aspirina, clopidogrel, heparina y nitroglicerina. Considerar angioplastia coronaria. SEGUIMIENTO: Se realizará seguimiento diario en la unidad coronaria para evaluar la evolución clínica y los resultados de las pruebas. INSTRUCCIONES ADICIONALES PARA SEGUIMIENTO: Se le informará sobre los resultados de la coronariografía y el plan de tratamiento definitivo. Muchas gracias por involucrarme en el cuidado de María García. No dude en comunicarse conmigo si tiene alguna pregunta. [NOTAS ADICIONALES] Fecha: 1 de Noviembre de 2024